1樓：使用者66849168
前天剛發生的
上一段：夜間端坐呼吸，難以入睡
下一段：精神佳，睡眠安
上一段：服用降血脂藥物一年
下一段：否認長期服藥史
· · 套模板鬧的大笑話233
2樓：
先吐槽一句，這完全是電子時代的悲哀。
案例一基本資訊
性別：女
體格檢查
……提睪反射：陽性……
案例二體格檢查
……BP：1200/75mmHg ……
或者T：365℃
案例3現病史：……突發昏迷6h……
體格檢查
……神清語利，查體合作……
3樓：艾莉莉
1.首先，說乙個關於主訴的吧。何謂主訴，就是病人來就診時最主要的症狀或體徵，以及持續時間。
同臨床診查操作一樣，概括主訴也是一項基本功。但是有的醫學生往往會被家屬的敘述或者冗長的病史所迷惑。所以，得知道主訴不僅是病人最痛苦的症狀，也不僅僅是本次就診的原因，更重要的是，乙個好的主訴要體現本疾病的發生原因和發展過程，要能匯出診斷。
舉個例子，如醫學生在對乙個患兒問病史查體後，寫出主訴「浮腫一周」，這樣的主訴太過籠統，不足以概括患兒的疾病特點。帶教老師可進一步總結為「浮腫伴尿沫增多一周」，匯出診斷可能為「腎病症候群？」。
這樣概括主訴就可以很好地體現臨床思維。
2.再來談談關於病例的中醫思維。如果是一名中醫醫生，在書寫病例時，中醫思維也要參與其中。使用中醫語言來記錄疾病，提煉主症，為接下來的辨證論治作好準備。
舉例說明。小兒最常見的症狀—發熱，通過觀察患兒發熱的時間和伴隨症狀，可以記錄患兒的熱型，將其概括為或惡寒發熱，可提示患兒外感表證；或壯熱大汗，提示氣分熱盛；或夜熱早涼，則考慮熱入營血，陰虛發熱。通過這樣的分析，我想對一名醫學生的中醫辨證思維培養很有意義。
4樓：妖靜炎
口腔門診病歷，最常見的就是牙位書寫錯誤。因為用的是象限法，病人的左右和你寫的左右剛好是反的，是不是會頓一下看看哪隻手拿筆寫字來確認一下左右……
5樓：蔡佳煥
不請自來，我就說乙個，不要寫一票否決的病例，不要寫一票否決的病例，不要寫一票否決的病例！重要的事情說三遍。
至於什麼是一票否決的病例，基本就是那種
1：前後矛盾的，比如主訴說嘔吐，現病史說無嘔吐的，或者現病史說墨菲徵陽性，查體說陰性的，這種前後矛盾就是一票否決。
2：嚴重與事實不符的，比如女性有前列腺的，這種是一票否決的。
因為剛開始寫病歷多少都有問題，畢竟是初學者，但是這種一票否決是態度不認真，絕對大忌
6樓：憬世
說個常見的，先看圖
大家是不是發現了，主訴是1月 ，現病史就變成一年了。 看起來沒問題，但是卻存在時間邏輯的錯誤，主訴和現病史的時間應該統一才對，這樣才能圍繞主訴寫現病史。 另外這個主訴也有問題，「腹股溝包塊1+月」是什麼鬼，對這個包塊沒有形容，是發現腹股溝包塊還是包塊增大沒寫清楚。
正確的寫法應該是，發現1+年，增大1+月………
7樓：李俊傑
沒人邀。
強答。寫病歷最大的問題，不在於格式是否規範，也不在於描述是否正確。而在於，大多數的床位醫生不了解為什麼要寫病歷。
為什麼要寫病歷呢？是為了證明自己或者上級醫生每天都看過一次病人了嗎？但是歐美那種查完房打幾個勾的簡化病歷更符合要求啊！
上臨床之前，醫學院的老師們苦口婆心地教導，一定要有清晰的臨床思路。可是上了臨床，上級醫生反而不和你強調這個了。後來我明白了，每天寫的病歷，這個東西，就叫臨床思路，或者說，你的臨床思路，就體現在病歷裡。
所以，病歷既不是寫給病人看，也不是寫給醫院領導、病史室看，更不是寫給律師、法官看，而是寫給除你之外的其他醫生看的。
由於各種原因，醫生會接觸到自己完全不了解的病人，那麼他們應該如何快速地了解這些病人呢？很簡單，看病歷！他可以從其他醫生的病歷中看出他們對這個病人病情的看法，從而得出病人目前病情變化的可能原因是什麼。
那麼，這樣的病歷，主要內容是什麼？
發生了什麼(主訴)>患者體徵有無改變(查體)>目前的輔助檢查結果中與該變化可能有關的專案(輔助檢查)>結合以上三項，你或你的上級醫生是怎麼考慮的》根據考慮的結果你們決定接下去做什麼(處理)>病人後來如何了。而其中最重要的，不是如何處理，而是如何考慮。
我的老師說過，醫生最大的價值從來不體現在他能做什麼，而在於他明白為什麼要去這麼做。
8樓：
大病歷和住院病歷不一樣！大病歷和住院病歷不一樣！大病歷和住院病歷不一樣！手寫的病歷千萬千萬千萬千萬不要為了美觀空一行再寫！！如果心臟沒什麼大問題，注意脈率和心率一致！！
9樓：搞搞
看各位大神直接寫的都是病房的狀態，我說乙個門診的吧，當然病房也適用。
本人口腔科醫學生一枚，剛剛結束實習進入研究生，剛開始實習時候常犯的毛病有三個：
1.缺乏前後呼應：這是指現病史，檢查，診斷，建議，處理，這幾項之間缺乏邏輯關係。
就比如你做乙個處理或者診斷，你的根據要在檢查裡；你選擇做乙個檢查，你的根據要在現病史和主訴裡，你現病史問診的東西，要根據主訴，這個感覺。很多時候其實思路裡不是沒有這種前後呼應的意識，但就是文面上沒有寫忘了寫，這是不可以的。
2.修改病史很亂：就是說一開始寫不慣病史，有時候少寫什麼多寫了什麼寫錯了什麼，我經常塗改的面目全非，老師經常說重新寫。
就是初寫病史的題主要記住，寫錯了，寫多了，雙橫線劃掉，不需要更多操作，寫少了最好不要插入，除非你寫了很多才發現。
3.蓋章：門診病史常常需要蓋老師的章，這時候很多人可能會直接蓋在自己的簽名上，但是這是錯誤的，你在你名字的斜上方劃線不是說區分開病史與你的名字，而是讓你把老師的章蓋在斜線沒有你名字的那一側，以區分級別。
大概就這些，還有很多估計。。想起來再寫。。
10樓：
年輕醫生不知道病歷是用來幹什麼的。
病歷是什麼？
我的理解：
是乙個醫生寫給另乙個醫生看的乙個病例的記錄。
我也許治不了他的病，但另乙個醫生可以，而我能給他提供的幫助就是現在我手上的這本病歷，至少我不能誤導他。
11樓：
格式或者邏輯上的錯誤基本上沒犯過。而且我寫的比我帶教老師還詳細、規範。記得最清楚的是出院記錄，我老師寫的每個病人的心率都是一樣的(其實主訴和查體也是)——模板導致的結果。
還有一次看到他寫「老年患者，35歲……」
可恥的匿了( )
PS：新手自己最討厭的錯誤是寫了一大堆忘了儲存，然後軟體閃退或電腦宕機……
12樓：有意荒涼
醫學生。室友真菌感染，去我校附屬醫院檢查，發現真菌。報告單確是陰性。詢問後遂道歉。幸虧老子是學醫的，不然還真被你忽悠了。
13樓：徐彬彬
兒科。不同年齡段體徵差別很大。
扁桃體1歲左右才發育。
牙齒6個月到1歲才開始長。
前囟1歲半才閉合。
幾個月的小孩，發個燒心率分分鐘飆到150，160。
很多嬰兒肝肋下都是可以觸及的。
等等。所以查體還是要仔細。
14樓：
問得不全。自己在臨床輪轉，寫病歷時，雖然會有乙個模板告訴你怎麼寫，寫些什麼。但是剛剛進臨床時的我，會發現我問的不全，沒法寫出乙個清楚的病史記錄。於是又回到病房詢問病人或家屬。
很感謝當時病人與家屬對於我這個初入臨床的實習生的理解與鼓勵。
15樓：王慫
乙個房缺病人進手術室那最後發現肺動脈高壓，然後不做了推了出來。後來發現哪個把手術記錄寫得仔仔細細，之後每次病程記錄都是"房缺修補術後..."，尼瑪就不能看看病人在寫？
16樓：林楠
以前遇到個在肛腸科實習的，有個病人第二天要做手術我去術前訪視，看見那個實習生在電腦前絞盡腦汁的寫病歷，湊上去一看，正好在寫我要訪視的病人，然後我驚奇的發現他的初步診斷寫著貧血，後面添了個「混合痔」，我心想這孩子肯定要被訓了
17樓：
首先，複製貼上也要按照基本法，看清楚了再粘；
其次，冶遊史不是指有無外出旅遊，而是有無不潔性行為史；
最後，整個病區無論男女老少各個都有冶遊史...
來來來同學放學別走我來跟你聊聊社會主義核心價值觀。
18樓：小賤醫學狗
常常會有人複製了模板，複製了就複製了，但是因為太著急，還留著模板的痕跡，比如前面寫了患者自己走進病房，結果後面突然跳出來乙個意識不清，而且這兩句還相隔不到一行……老師也是氣的哭笑不得
醫學生都是怎麼寫筆記的？
醫維度解剖app 不是把整本書的知識點全部落實到筆記本上，而是記錄老師拓展和解釋知識點的內容 其實這部分並不是很多，課本上完全記得開 整理思維導圖 思維導圖不用很細枝末節，拉出大框架，便於複習回憶即可 像高中一樣仔仔細細記筆記太難了，開專業以後記得太詳細搞不完的，還容易拖累預習複習進度 如果要整理綜...
是否應該在醫學生培訓中加入病歷書寫這一基本的專案？
不邀自來，在病案室工作了四年，覺得這事對醫生來說真的是太痛苦，大量的文案工作占用了太多的時間和經歷，同時現在的醫療環境惡劣，一旦出事，病歷就是依據，這是乙個兩難的問題。在當前，醫生們能做的最好是能提高書寫質量，減少不必要的文字，學習如何寫好病歷還是有必要的。再有，最實際的感受就是，看病技術好的醫生不...
醫學生的困惑
我們學校是乙個三本院校學費一年兩萬多 我從乙個小專業降級轉到口腔專業 相當於讀六年所有費用算下來二十來萬 以後工作也不知道要多久才掙的回學費 煩得腦子都要缺氧了 也不知道突然為什麼想這麼多 不管是雞湯也好或者口腔專業的學長學姐前輩們也好給點指點吧讓我能堅持下去 我覺得我大學成績也還好 沒有對不起爸媽...